Duševní onemocnění představují závažný problém veřejného zdraví, který postihuje přibližně každého čtvrtého až pátého dospělého člověka. Přibližně třetinu této zátěže tvoří deprese, úzkostné poruchy a posttraumatická stresová porucha (PTSD), následují poruchy způsobené užíváním alkoholu a drog, bipolární porucha, schizofrenie a poruchy příjmu potravy. Ekonomická zátěž těchto onemocnění je ohromující.
Podle Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) dosahují náklady spojené s duševními onemocněními v zemích EU více než 600 miliard eur ročně (tj. přibližně 4 % HDP). Tyto náklady zahrnují přímé náklady na zdravotní péči, náklady na programy sociálního zabezpečení a nepřímé náklady na ztrátu produktivity a zaměstnanosti.
Tradiční způsoby léčby duševních onemocnění, mezi které patří především léky, psychoterapie a elektrokonvulzivní terapie, jsou sice v mnoha případech účinné, ale mohou mít vedlejší účinky, významná část pacientů na léčbu nereaguje a také jsou poměrně nákladné. V posledních letech proto roste zájem o využití psychedelik jako další možnosti pro léčbu duševních onemocnění.
Bylo prokázáno, že psychedelické látky, především psilocybin, popř. psychedelika s jiným mechanismem účinku (ketamin) nebo tzv. entaktogeny (MDMA), mají významný terapeutický potenciál při různých duševních onemocněních včetně deprese, úzkosti, posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a závislosti. K úplnému pochopení bezpečnosti a účinnosti těchto látek je však zapotřebí dalšího výzkumu. To se týká také ekonomické stránky. Pokud se opravdu potvrdí nadějné výsledky klinických studií, tj. že psychedelika v optimálně nastaveném (terapeutickém) settingu jsou bezpečná a účinná pro léčbu duševních onemocnění, mohla by mít také významný ekonomický přínos. Poskytnutím účinnější a cenově dostupnější možnosti léčby by mohla přispět ke snížení počtu lidí, kteří jsou kvůli duševnímu onemocnění nezaměstnaní nebo nemají zaměstnání, pro které jsou kvalifikováni, popř. pracují méně, než by chtěli a zvládli. Mohla by také pomoci snížit náklady na zdravotní péči samotnou.
Způsoby hodnocení ekonomických aspektů nových léčebných postupů
Jaké jsou osobní a společenské náklady psychedeliky asistované terapie? Jaké jsou potenciální úspory z odvrácených nemocí? Jaké jsou další ekonomické a společenské přínosy a náklady? Tyto otázky by si měli klást nejen tvůrci veřejných politik a zástupci pojišťoven, ale koneckonců i daňoví poplatníci. A tyto otázky je třeba zodpovědět, pokud mají být nové terapie s prokázaným klinickým přínosem přijaty pojišťovnami, a stát se tak dostupnými ve větším měřítku. Odpovědi může nabídnout několik etablovaných analytických metod veřejné politiky.
Mezi asi nejznámější patří analýza nákladů a přínosů (CBA), která se používá pro posouzení ekonomických přínosů a nákladů určité intervence (value for money). CBA obvykle porovnává různé možnosti léčby s cílem určit, která možnost je ekonomicky nejefektivnější. Jak přínosy, tak náklady se v CBA měří pomocí peněžních jednotek (korun, eur, dolarů apod.), které vyjadřují hodnotou dosažených výsledků, resp. využitých zdrojů. Pokud přínosy intervence převažují nad náklady, je intervence považována za efektivní. Následně je však nutné porovnat výsledky pro různé typy léčby, které mohou mít různý poměr přínosů a nákladů.
Problém s CBA obvykle spočívá v obtížnosti převodu přínosů na peněžní jednotky. Jde vůbec korunově ocenit zlepšení deprese, snížení výskytu panických atak nebo obecně zlepšení kvality života? Z tohoto důvodu se ve zdravotnictví častěji využívá analýza nákladové efektivity (CEA), která k měření přínosů intervence nepoužívá peněžní hodnotu. Zdravotní přínosy se obvykle vyjadřují v letech získaného života ve zdraví (QALY) nebo v „přirozených“ ukazatelích, jako jsou úmrtí nebo odvrácené případy onemocnění. Výsledky se vyjadřují jako přírůstkový poměr nákladů a efektivity, např. náklady na získání 1 roku kvalitního (zdravého) života navíc.
To jsou jen dvě z mnoha ekonomických metod, které lze použít k posouzení hodnoty léčby. Výběr vhodné metody bude záviset na konkrétní situaci a otázkách, které je třeba zodpovědět. V některých případech, např. při zavádění experimentální léčby, může být dostačující pouze porovnání nákladů nebo odhad ceny nové léčby apod. Do úvahy lze také vzít i etické a sociální důsledky užívání psychedelik při léčbě duševních onemocnění, včetně potenciálu jejich rozšíření mimo terapeutický kontext (typicky tzv. rekreační užívání).
Současný výzkum ekonomické efektivity psychedeliky asistovaných terapií je stále omezený. Existuje však několik studií ze zahraničí, jejichž výsledky naznačují, že psychedelika (konkrétně MDMA a psilocybin) jsou efektivní nejen léčebně, ale také ekonomicky.
MDMA asistovaná terapie při léčbě posttraumatické stresové poruchy (Marseille a kol.)
Těžká posttraumatická stresová porucha (PTSD) je ve Spojených státech i celosvětově rozšířeným a závažným onemocněním. Již předchozí studie z 2020 založená na výsledcích 2. fáze klinického testování ukázala, že léčba pomocí MDMA vyjde samotného poplatníka (tj. pacienta) levněji a v dlouhodobém výhledu má potenciál ušetřit značné prostředky v rámci zdravotního systému. Novější studie z roku 2022 aktualizuje analýzu nákladové efektivity terapie s využitím údajů ze 3. fáze klinického testování. MDMA nebo placebo bylo podáváno 90 pacientům s chronickou, těžkou nebo extrémní posttraumatickou stresovou poruchou a výsledky srovnány se standardní péčí. Aplikovaná metoda odpovídala standardům v oboru a detaily jsou k nalezení v původním článku. Je také nutné podotknout, že výsledky jsou nazírány z pohledu plátců zdravotní péče v USA, a to pro několik analytických časových horizontů (základní horizont byl 30 let).
Jak je to tedy s nákladovou efektivností MDMA asistované terapie v porovnání se standardní péčí, pokud bychom léčili 1 000 pacientů? Čisté úspory (diskontované o 3 % ročně) byly ve výši bezmála 133 milionů USD za 30 let. Pacienti by také dohromady získali navíc 4 856 let života ve zdraví a zabránilo by se 61 předčasným úmrtím. Přínosy a náklady terapie se vyrovnají již za necelé 4 roky a za tuto dobu mohou zajistit 887 let života ve zdraví. Autoři tak konstatují, že terapie asistovaná MDMA nejenže přináší významný klinický přínos, ale také je ekonomicky efektivní. Další rozšíření přístupu k této terapii pro pacienty s chronickou a závažnou posttraumatickou stresovou poruchou má značné zdravotní a finanční přínosy.
Nákladová efektivita psilocybinem asistované terapie těžké deprese (McCrone a kol.)
Tato studie z Velké Británie porovnává nákladovou efektivitu psychoterapie s psilocybinem s konvenční medikací, kognitivně-behaviorální terapií (CBT) a kombinací konvenční medikace a CBT. Metodologicky jde opět o výborně provedenou analýzu, která v případě psilocybinu vychází z kontrolované randomizované studie Carhart-Harrise a kol. (celkem zahrnovala 59 pacientů s depresivní poruchou, z nichž třiceti byly podány dvě dávky psilocybinu). U standardních terapií a medikace studie vycházela z předchozích modelů a expertních odhadů. Studie zahrnuje očekávané náklady na zdravotní péči, společenské náklady a roky života ve zdraví za období 6 měsíců (to je podstatný rozdíl oproti předchozí analýze k MDMA, která zahrnovala třicetiletý časový horizont – tomu potom odpovídají i řádově nižší výsledky uvedené níže). Nákladově vychází psilocybinem asistovaná terapie ve srovnání s ostatními způsoby léčby dráž (cca o třetinu až polovinu). Zároveň ale přináší nejvíce let života ve zdraví (0,310), teprve po ní následují samotná CBT (0,283), samotná konvenční medikace (0,278) a jejich kombinace (0,287). Citlivostní analýza potom ukázala, že pokud bychom o polovinu snížili náklady na terapeutickou podporu a také cenu samotné látky, psilocybinem asistovaná terapie by byla jednoznačně nákladově efektivnější než ostatní srovnatelné terapie. Takové snížení nákladů považují autoři za realistické v případě, že by byl psilocybin uznán jako léčivo a zaveden do klinické praxe. Terapeutický dohled je při klinickém testování mnohem intenzivnější, a tím pádem i nákladnější. Stejně tak jsou vyšší náklady spojené s nakládáním se zakázanou látkou. Lepší nákladovou efektivitu vykazoval psilocybin také z celospolečenského hlediska. Autoři tak dospěli k závěru, že psilocybinem asistovaná terapie má v případě těžké deprese potenciál být nákladově efektivní.
Závěrem
Zmíněné studie naznačují, že psychedeliky asistovaná terapie by mohla být nákladově efektivní možností léčby duševních onemocnění. Je však zapotřebí dalšího výzkumu, který by tato zjištění potvrdil a určil ekonomickou efektivitu v reálném nasazení a také u dalších duševních onemocnění. Mezi faktory, které bude nutné vzít do úvahy patří mj.:
- náklady na samotnou terapii (cena za sezení, samotnou látku a následnou integraci apod.);
- náklady na systém zdravotní péče;
- závažnost duševního onemocnění;
- doba, po kterou je léčba účinná (nutnost opakovaných sezení apod.);
- počet lidí, kterým terapie pomáhá apod.
Jde každopádně o fascinující a rychle se rozvíjející obor péče o duševní zdraví, kde navíc můžeme Českou republiku považovat za jednoho z lídrů klinického výzkumu. Je tedy nasnadě doplnit aktuální vědění o ekonomickou dimenzi. Zvláště když každý zdravotní systém je v mnohém unikátní a český systém financování zdravotní péče skrze všeobecné zdravotní pojištění nelze s tím americkým či britským srovnávat. V tomto smyslu bude jistě zajímavé sledovat výsledky právě probíhající studie realizované na 3. LF Univerzity Karlovy.
Martin Nekola
Česká psychedelická společnost
2. 9. 2023
Literatura
Avanceña, A. L. V., Kahn, J. G., & Marseille, E. (2022). The Costs and Health Benefits of Expanded Access to MDMA-assisted Therapy for Chronic and Severe PTSD in the USA: A Modeling Study. Clinical Drug Investigation, 42(3), 243–252. https://doi.org/10.1007/s40261-022-01122-0
Marseille, E., Kahn, J. G., Yazar-Klosinski, B., & Doblin, R. (2020). The cost-effectiveness of MDMA-assisted psychotherapy for the treatment of chronic, treatment-resistant PTSD. PLOS ONE, 15(10), e0239997. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239997
Marseille, E., Mitchell, J. M., & Kahn, J. G. (2022). Updated cost-effectiveness of MDMA-assisted therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder in the United States: Findings from a phase 3 trial. PLOS ONE, 17(2), e0263252. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263252
McCrone, P., Fisher, H., Knight, C., Harding, R., Schlag, A. K., Nutt, D. J., & Neill, J. C. (2023). Cost-effectiveness of psilocybin-assisted therapy for severe depression: Exploratory findings from a decision analytic model. Psychological Medicine, 1–8. https://doi.org/10.1017/S0033291723001411