Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je psychické onemocnění, které podle mezinárodní klasifikace nemocí patří mezi reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení.
Pro diagnózu tohoto onemocnění existují přesně daná kritéria. Tím hlavním z nich je určitý stresor (většinou trauma nebo katastrofická událost), kterou postižený jedinec zažije, ať už je přímou obětí traumatu, jeho svědkem nebo třeba člověkem, který je s událostí profesně spjat (např. tzv. first responder – záchranář, lékař).
Typické příznaky doprovázející PTSD jsou epizody opakovaného prožívání traumatu formou intruzivních vzpomínek tzv. flashbacks, noční můry, emocionální a fyzické rozrušení po expozici traumatickým vzpomínkám. Dále je u pacientů časté cílení vyhýbání se situacím a myšlenkám, které by trauma mohly oživit, negativní ovlivnění nálady, emoční oploštělost, anhedonie, pocit viny a izolace. Mnohdy se také objevuje vegetativní hyperreaktivita, poruchy koncentrace, spánku, deprese a sebevražedné myšlenky. Příznaky se mohou vyvíjet postupně nebo náhle, měly by přetrvávat více než měsíc a neměly by, pro splnění diagnózy, mít jiné vysvětlení (medikace, abusus nebo jiné psychiatrické onemocnění).
Jednou z nejvíce postižených a zkoumaných skupin jsou váleční veteráni, kteří vyhledávají profesionální pomoc někdy po letech až desítkách let onemocnění. Důvody mohou být stále přetrvávající stigmatizace psychiatrických onemocnění, vojenská mentalita a snaha zvládnout vše vlastními silami, abusus drog (u veteránů s PTSD až 20 procent), pocit izolace (neschopnost mluvit o traumatických zážitcích z válečných zón s kýmkoli z nevojenského prostředí) a samozřejmě velké množství traumatických zážitků, které mohou být spouštěčem onemocnění.
Nejvíce používané způsoby terapie jsou kognitivně behaviorální terapie, EMDR (desenzibilizace a přepracování pomocí očních pohybů) a psychodynamická terapie. Kromě zmíněných psychoterapeutických intervencí se používá farmakoterapie SSRI antidepresivy (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Pacienti navíc mohou mít předepsána anxiolytika (benzodiazepiny), které v akutní fázi onemocnění pomáhají s příznaky, nicméně dlouhodobě nepomáhají a vzniká na ně poměrně snadno závislost, proto se pro léčbu nedoporučují.
Běžně dostupná psychoterapie posttraumatické stresové poruchy je často časově náročná a neúspěšná, což je určitě jedním z důvodů, proč se o MDMA-asistované psychoterapii začalo intenzivně uvažovat.
MDMA (3,4-methylendioxymethamfetamin) je látka, která byla poprvé syntetizována v Německu v roce 1912, testování na lidech v té době ovšem neproběhlo. Vědecky její účinky v polovině sedmdesátých let popsal známý chemik Alexander Shulgin a vzhledem k jeho popularitě mezi vědeckou veřejností si psychiatři a terapeuti našli novou potenciálně užitečnou látku k asistované psychoterapii. Někteří z nich již měli zkušenost s psychedelickými látkami ve výzkumu a terapii z dřívější doby, než došlo k jejich zákazu (1). Po testování na zvířatech a dobrovolnících, především z řad výzkumníků samotných, bylo MDMA zkoumáno u terminálně nemocných pacientů, u traumat, fobií a dalších poruch (2). Výzkum však neměl dlouhého trvání, protože se MDMA dostala do širšího povědomí veřejnosti v 70. a 80. letech jako aktivní součást drogy, známé jako extáze, což mělo za následek její zařazení na DEA (Drug Enforcement Administration) seznam Schedule I, což jsou „látky s vysokým potenciálem pro vytvoření závislosti a žádnou terapeutickou hodnotou”. Rozhodnutí bylo dosti unáhlené, kvůli mediálnímu tlaku a v USA probíhající „war on drugs” ustanovené vládou Richarda Nixona. Soudce v této kauze po zhodnocení vědeckých důkazů navrhoval zařazení do třetí kategorie návykových látek s nízkým potenciálem závislosti s použitím v medicíně, avšak DEA toto rozhodnutí zavrhlo.
V reakci na tento čin došlo k založení MAPS – multidisciplinární asociace pro psychedelická studia, o které se postaral Rick Doblin. Jedná se o neziskovou výzkumnou a vzdělávací společnost, která se snaží o získání financí a speciálních povolení pro studie o účincích a medicínském využití psychedelických látek a marihuany. Úspěch přinesl rok 2001, kdy se podařilo získat povolení na studie MDMA-asistované psychoterapie pro léčbu PTSD. Samotné studie probíhají od roku 2004.
Názory proč MDMA-asistovaná psychoterapie funguje se různí, porozumět mechanismům jejího fungování se snaží výzkumníci v USA i v Evropě, kde aktuálně probíhá poslední fáze klinického testování MDMA-asistované psychoterapie s cílem, aby byl tento typ psychoterapie dostupný i mimo klinický výzkum. Existuje množství teorií, které se zabývají některými vlastnostmi této látky.
Zobrazení pomocí funkční magnetické rezonance zjistilo, že MDMA vede ke snížení aktivity levé části amygdaly, která je u pacientů s PTSD často hyperaktivní. Vzhledem k tomu, že amygdala je zodpovědná za emoce, může pomoci při zpracování traumatu s menším vegetativním a psychickým dyskomfortem. Vyplavení serotoninu u pacientů vede k větší spokojenosti, uvolněnosti a zvýšení empatie, jedná se v podstatě o podobný účinek jako v léčbě pomocí SSRI antidepresiv. Podobné účinky má oxytocin, který se také uvolňuje. Prostřednictvím vyplavení monoaminů MDMA přechodně zvyšuje srdeční frekvenci, krevní tlak a teplotu. Pro zdravé jedince v kontrolovaném prostředí by neměl tento efekt být nebezpečný,rizikovým může být pro pacienty s nekontrolovanou hypertenzí či vrozenou srdeční vadou, klinickým studiím s MDMA proto předchází podrobný screening možných pacientů.
V teraupetickém prostředí je často využívána tzv. vnitřní léčivá schopnost jedince, která je některými nazývána vnitřní léčivou inteligencí, kterou se terapeut u léčeného snaží facilitovat. V tomto kontextu je MDMA vnímáno jako katalyzátor vedoucí k využití tohoto potenciálu pacienta. Jak už z názvu této metody vyplývá, MDMA je považováno za asistenta, který terapeut při své práci využívá jako nástroj, rozhodně to však neznamená, že tím lze přeskočit důležité náležitosti ve vztahu terapeut-pacient nebo dokonce terapii v kombinaci s podáním látky nevyužít.
Pro terapii je základní vytvořit bezpečný a podpůrný vztah mezi terapeutem a pacientem, před prvním sezením s látkou se tedy tým terapeutů (typicky muž a žena) seznámí s pacientem, vysvětlí mu podstatu účinků, bezpečnost a nežádoucí účinky látky a zjistí co nejvíce informací o jeho dosavadních problémech s nemocí a příznaky, kterými se u něj projevuje. Pro mnohé pacienty se jedná o první setkání s psychoaktivní látkou, je tedy nutné přesně vysvětlit očekávatelné pocity, které budou zažívat, vysvětlit, že pokud vyvstane do vědomí nějaký konflikt, je dobré se mu nevyhýbat, ba právě naopak prožít nepříjemné a traumatické situace v terapeutickém prostředí.
Pro sezení, které bude probíhat pod vlivem látky je velice důležitý set a setting. Set označuje mentální stav pacienta, jeho motivace, se kterými do terapie vstupuje, jeho obavy z průběhu sezení a účinků látky, jeho nynější náladu. Setting je prostředí, ve kterém sezení probíhá, obvykle je to místnost s pohodlným gaučem, na který si pacient může sednout nebo lehnout, často se doporučuje krytka na oči, vybere se příjemná hudba, kterou na přání může terapeut kdykoliv vypnout. Všechny tyto náležitosti jsou pro úspěšnost terapie velice důležité, snižují riziko terapeuticky nepřínosných zážitků pacienta.
Další pomocí je výuka pacienta v některé z relaxačních technik. Při sezení je v podstatě cílem vyvolání traumatu a jeho znovuprožití, je tedy velice pravděpodobné, že se pacient dostane do nepříjemného stavu. Používá se např. technik relaxačního dýchání. Před podáním MDMA pacient absolvuje tři přípravná psychoterapeutická sezení.
Po podání látky (dávka kolem 100 mg) se dají účinky očekávat za půl hodiny až hodinu, v terapii se používá nedirektivní přístupu, pacient se nechá relaxovat a popisuje terapeutům, co právě prožívá, až se dostane ke svému traumatu. Při sezení je dále věnována pozornost fenoménu přenosu a proti-přenosu, které jsou časté u klasické psychoterapie. Jedná se o nevědomé ovlivnění subjektů terapie jejich předchozími zkušenostmi. Proto je dobré tento fenomén s pacientem probrat a předem se na jeho výskyt připravit, podpořit pacienta v popsání jakýchkoliv, včetně negativních, pocitů vůči terapeutovi. U velkého počtu pacientů s PTSD se vyskytují pocity disociace a derealizace, při sezení mohou tyto pocity být zvýrazněny a pacient může popisovat více částí svojí osobnosti. Terapeuti také mohou při sezení použvat techniky založené na práci s tělem, samozřejmě s povolením od pacienta. Trauma se může somaticky manifestovat a tyto techniky mohou pacientovi pomoci s jejich zpracováním. Sezení obvykle trvá 6–8 hodin.
Následují integrační sezení, která probíhají v dalších dnech a týdnech. Jedná se o nedílnou součást MDMA-asistované psychoterapie, ve které má pacient šanci zpracovat zkušenosti, pocity a emoce, které během sezení prožil. Terapeut se na jejich interpretaci a integraci aktivně podílí a může na jejich základě s pacientem dále pracovat.
MAPS získalo povolení od amerického kontrolního úřadu FDA (Food and Drug Administration) k realizaci MDMA-asistované psychoterapie v rámci III. fáze klinického testování. Randomizované, dvojitě zaslepené, aktivním placebem kontrolované (nízká dávka MDMA, bez dostatečných účinků) studie probíhají v USA, Kanadě a Izraeli. Cílem je ověření účinnosti terapie, k čemuž se využívá změna hodnoty na škále CAPS-5 (Clinician Administered PTSD Scale), která se u pacientů s PTSD používá ke kvantifikaci jejich obtíží.
Jedné ze studií se zúčastnilo 28 pacientů s chronickou posttraumatickou stresovou poruchou. Při zhodnocení jejich zdravotního stavu po jednom roce 25 z nich nesplňovalo kritéria pro diagnózu PTSD (3).
Adam Mrkvička
26. 7. 2019
Zdroje:
(1) GROB, Charles S. Psychiatric Research with Hallucinogens: What have we learned?. Schaffer Library of Drug Policy [online]. 1994 [cit. 2019-06-06]. Dostupné z: http://www.druglibrary.org/Schaffer/lsd/grob.htm
(2) Passie, T. (2018). The early use of MDMA (‘Ecstasy’) in psychotherapy (1977–1985). Drug Science, Policy and Law. https://doi.org/10.1177/2050324518767442
(3) Ot’alora G, M., Grigsby, J., Poulter, B., Van Derveer, J. W., Giron, S. G., Jerome, L., … Doblin, R. (2018). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy for treatment of chronic posttraumatic stress disorder: A randomized phase 2 controlled trial. Journal of Psychopharmacology, 32(12), 1295–1307. https://doi.org/10.1177/0269881118806297
Grob, Charles S, et al. 1996. Psychobiologic effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamin in humans: methodological considerations and preliminary observations. Behavioural Brain Research. 73, 1996, 1. https://erowid.org/references/refs_view.php?A=ShowDoc1&ID=31.
MDMA-Assisted Psychotherapy: How Different is it from Other Psychotherapy?. MAPS [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://maps.org/news-letters/v23n1/v23n1_p10-14.pdf
Treating PTSD with MDMA-Assisted Psychotherapy. MAPS [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://maps.org/news/bulletin/articles/410-bulletin-winter-2016/6400-mdma-ptsd-2016
Understanding PTSD treatment. Brainline [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://www.brainline.org/article/understanding-ptsd-treatment
NEUROTICKÉ‚ STRESOVÉ A SOMATOFORMNÍ PORUCHY (F40–F48). Uzis [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/cz/mkn/F40-F48.html
MDMA (Ecstasy) Abuse. National Institute on Drug Abuse [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/mdma-ecstasy-abuse/what-is-the-history-of-mdma
Veterans and Addiction: The Many Sides of the Problem. Addiction resource [online]. [cit. 2019-05-31]. Dostupné z: https://addictionresource.com/addiction/veterans-and-substance-abuse/